Fisioterapia como tratamiento alternativo en compresión de Cauda Equina.

INTRODUCCIÓN

La cauda equina, es el conjunto de nervios y raíces nerviosas que se derivan del segmento medular terminal, desde L7 hasta Cd1 – Cd5, de donde se originan los nervios: ciático, obturador, pudendo, femoral, pélvico y coccígeo. La articulación lumbo-sacra comprende a la vértebra L7, sacro y tejido conectivo (cápsulas articulares, ligamentos) que rodean a la cauda equina. (SANTOSCOY, 2006)

La flexión es el movimiento principal, aunque también se presenta extensión y mínima rotación. El movimiento anormal secundario a la inestabilidad, tiene como resultado cambios esqueléticos como la espondilosis deformante, proliferación de osteofitos e hipertrofia de las estructuras ligamentosas y articulares. Entre las causas más importantes de anormalidad, esta la mal articulación, malformación L/S, sin embargo se pueden combinar diferentes alteraciones como:

• Estenosis del canal vertebral (congénita o adquirida)
• Discopatía tipo II entre lumbar 7 y sacro
• Espondilosis deformante
• Inestabilidad y mala alineación entre lumbar 7 y sacro (congénita o adquirida)
• Alteraciones en el aporte sanguíneo
• Osteocondrosis del sacro
• Discoespondilitis
• Hipertrofia de estructuras ligamentosas o capsulares

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

El sacro en el perro y en el gato está formado por tres vértebras fusionadas y que por lo tanto, no poseen discos intervertebrales; en su parte anterior se articula con la vértebra L7 por medio de una articulación anfiartrósica (las vertebras tienen como medio de unión cartílago fibroso). La articulación L/S es un sitio de transferencia de fuerzas cuya extensión está limitada en forma primaria por el ligamento longitudinal ventral, la parte ventral del anillo intervertebral y por las cápsulas articulares de las facetas. La flexión (movimiento principal), esta limitada por los ligamentos supraespinosos, interespinosos, interarcuatos y el longitudinal dorsal. (WENDELBURG, 1998)

FIGURA 1. Anatomía de la articulación L/S (corte sagital).

La cauda equina está rodeada por el canal medular, que en su parte dorsal está formado por la lámina vertebral, el ligamento flavum y las facetas con sus cápsulas articulares; lateralmente por los pedículos; y en forma ventral por los cuerpos vertebrales, el ligamento longitudinal dorsal y el anillo fibroso. 10 Por el piso del canal vertebral, sobre los cuerpos vertebrales, se desplazan caudalmente un par de senos venosos, que toman una dirección divergente lateral conforme se acercan al espacio intervertebral. (Taylor, 2010)

La estenosis vertebral lumbo-sacra (L/S) es un término que comprende una serie de alteraciones que tienen como resultado la disminución en el radio del canal medular a nivel L/S, con la subsiguiente compresión, desplazamiento, inflamación, compromiso vascular o destrucción de los nervios espinales y raíces nerviosas que conforman la cauda equina.

La articulación L/S es el punto de transferencia de la mayor parte de las fuerzas biomecánicas, lo que la hace verse sometida a flexiones y rotaciones anómalas que provocan con frecuencia su degeneración y fracturas, a pesar de los fuertes ligamentos que la sustentan (JACOBO, 1999); la cauda equina tolera mejor la deformación y las lesiones que la médula espinal, pero si se produce una lesión grave hay pocas posibilidades de recuperación. Es importante recordar que las estructuras nerviosas que se ven afectadas son los nervios espinales y las raíces nerviosas, ya que la médula espinal termina en el “conus medullaris” (segmentos medulares sacros y coccígeos) ; en la lumbar 6 en la mayoría de las razas (en otras puede ser en L5), en los gatos termina en L7.

Los signos clínicos pueden variar desde debilidad flácida hasta parálisis de los miembros pélvicos y cola. El reflejo patelar y el de retiro (así como los reflejos gastronemio y tibial) pueden estar deprimidos ó ausentes en los miembros pélvicos, lo mismo que los reflejos perineal (anal) y bulbocavernoso (en perros machos). El tono de los músculos pélvicos puede estar reducido ó ausente, la percepción del dolor en los miembros pélvicos, cola y región perineal puede estar disminuida ó ausente. Las reacciones de postura en los miembros pélvicos como las respuestas de salto ó reacomodo de las patas pueden estar disminuidas. (BRAUND, 2003)

EVALUACION DEL PACIENTE

ANAMNESIS

Ingresa a consulta el día 3 de octubre de 2010 un paciente con las siguientes características:

Nombre: Polly

Raza: Pinscher

Edad: 10 meses

Sexo: hembra

Peso: 1.2 kg

El paciente presentaba dificultad para mantenerse en pie, bastante dolor al tratar de caminar y postración después de haber sufrido un trauma al caerse por las escaleras.

FIGURA 2. Paciente con déficit propioceptivo de miembros posteriores y parálisis espástica.

EXAMEN CLÍNICO

A la inspección se evidencio en estación, déficit propioceptivo en miembros posteriores, postración y dificultad en mantenerse de pie, a la dinámica presentaba marcha atáxica, base ancha y mayor recarga de peso hacia miembros anteriores.

Al realizar el examen neurológico se observo:

Tabla 1. Hallazgos examen neurológico.

Al examen ortopédico se observó a la palpación dolor en la articulación L/S, al realizar flexión y extensión de la articulación coxofemoral y en la palpación del nervio ciático.

Con los hallazgos clínicos encontrados se sospecho de un problema de compresión de cauda equina o trauma medular en esa zona por lo que se decidió hacer un estudio radiológico en el que se encontró fractura del arco dorsal y carillas articulares de L7, espodilolistesis L/S.

Figura 3. Placa Rx vista L/L donde se videncia la espondilolistsis lumbo-sacra y fractura de las carillas articulares de L7.

TRATAMIENTO

Inicialmente se instauro un tratamiento médico en el que se administro tramadol y carprofeno por un periodo de 8 días y a la vez se remitió este paciente a terapia física y reposo.

Se decide realizar fisioterapia teniendo en cuenta tres aspectos generales:

1. Condición del paciente: se evidencia una mejoría desde el momento en que se administro el tratamiento médico y la primera sesión de fisioterapia hasta el día de control post trauma.
2. Hallazgos radiológicos: según la teoría de los dos o tres compartimentos, útil para determinar el grado de estabilidad y necesidad de estabilización de fracturas en vertebras, se determina que el paciente presenta una fractura estable en la que solo se encuentra afectado el compartimento dorsal.

Figura 4. Teoría de los dos o tres compartimentos.

Cuando se fractura un compartimento, siendo este el caso, es una fractura estable aunque al generarse una lesión a nivel de las carillas articulares se produce una inestabilidad mínima por la participación de estas en la estabilización rotacional. (PELLEGRINO, 2003) En el caso en que se lleguen a afectar dos de tres compartimentos se procede a realizar estabilización quirúrgica ya que es una fractura inestable y puede agravar los signos que presenta el paciente. (SHARP, 2006).

1. Compresión leve: No hay un mayor desplazamiento de fragmentos óseos y en el momento del examen el paciente presento reflejo anal y de la cola, no presentaba incontinencia fecal ni urinaria, lo cual indica que no hay una compresión severa de las terminaciones nerviosas que inervan la vejiga y esfínter anal (nervio pudendo). (SANTOSCOY, 2007)

FISIOTERAPIA Y REHABILITACION

Al ser remitida a fisioterapia, se realizar el examen zookinésico el cual es necesario para instaurar un tratamiento. Este consta de un examen neurológico y ortopédico completo en el que se ubicaran las zonas de dolor a tratar y el lugar de la lesión para acelerar el proceso de cicatrización, disminuir la inflamación y relajación muscular.

El objetivo de la fisioterapia y la rehabilitación es mejorar la recarga de peso, resistencia, musculación, movilidad articular, propiocepción, eliminar la causa de alteración física, mejorar los síntomas clínicos para retornar a la función normal, disminuir el uso de AINES, disminución del dolor y mejorar y prolongar la calidad de vida del animal. Al realizar el examen zookinésico se encontró:

Tabla 2. Examen zookinésico a la estática

En la palpación de la columna vertebral se realizarán tres tipos de fuerzas, siendo (1) leve; (2) moderado y (3) fuerte, lo cual será indicativo del grado de dolor que presenta el paciente en la región presionada.

Tabla 3. Escala de dolor por región anatómica de la columna vertebral.

En miembros anteriores se observo contractura muscular por mayor recarga de peso y em miembros posteriores prsentaba dolor en la palpación de los músculos glúteos, gastrocnemio, bíceps femoral, rodilla y cuádriceps. La sensibilidad superficial y profunda no se encontraron afectadas. Al examinar los reflejos medulares, el isquiático y patelar se encontraron dismunuidos y reflejo flexor ausente.

Según los resultados del examen zookinésico el protocolo establecido para este paciente fue de 10 terapias con magneto, laser, masoterapia, termoterapia y crioterapia.

Tabla 4. Protocolo de tratamiento de terapia física

Entre cada sesión se logro observar una evolución favorable de la paciente, cumpliendo los objetivos planteados desde un inicio de la terapia.

Mejoró la recarga de peso en los cuatros miembros, relajación de la musculatura, masa muscular recuperada, movilidad articular, no presentó dolor y ni déficit propioceptivo.

A continuación se explicara detenidamente el mecanismo de acción de estos medios físicos para así mismo entender los cambios que puede generar a nivel celular, óseo, articular, muscular y metabólico.

1.LASER

Puntal con diodo de arsenurio de galio, incluido dentro de las radiaciones no ionizantes, es decir, no puede degradar ni alterar moléculas ni tejidos biológicos.

Actua por procesos:

- Térmico: aumenta la temperatura a nivel intracelular por tiempos breves.

- Químicos: aumenta la síntesis de ATP, síntesis proteica y mitosis.

- Bioeléctricos: restituyendo el potencial de membrana.

- Mecánicos: presión local por choque de ondas sónicas y ultrasónicas.

Efecto clínico: producir analgesia, antiinflamatorio, antiedematoso, estimulación de la microcircuilación y cicatrizante.

Indicaciones: heridas, contracturas, edema post quirúrgico y discopatías.

Contraindicaciones: preñez, infecciones, tumores, no aplicar directamente al ojo y fracturas. (PELLEGRINO,2003)

2. MAGNETO

Corrientes de baja frecuencia que al contrario que en la alta frecuencia origina un campo magnético mucho más intenso que el eléctrico

Los campos magnéticos producen efectos bioquímicos, celulares, tisulares y sistémicos.

En el ámbito bioquímico encontramos los siguientes efectos fundamentales:

a) Desviación de las partículas con carga eléctrica en movimiento.

b) Producción de corrientes inducidas, intra y extracelulares.

c) Efecto piezoeléctrico sobre hueso y colágeno.

d) Aumento de la solubilidad de las distintas sustancias en agua.

En el ámbito celular, los efectos indicados en el ámbito bioquímico determinan

los siguientes efectos:

a) Estímulo general del metabolismo celular.

b) Normalización del potencial de membrana alterado.

Por una parte, las corrientes inducidas por el campo magnético producen un estímulo directo del trofismo celular, que se manifiesta por el estímulo en la síntesis de la energía que requiere el organismo para su función a nivel celular favoreciendo de esta manera la multiplicación celular, la síntesis proteica y la producción de prostaglandinas (efecto antinflamatorio).

Efecto clínico: los tres efectos generales resultantes de esta terapéutica.

1. Efecto antinflamatorio o antiflogístico.

2. Efecto regenerador de tejidos.

3. Efecto analgésico.

Indicaciones: fracturas, contracturas, espasmos musculares, isquemia.

Contraindicaciones: gestación, tumores, hemorragias y marcapasos.

(CORDERO, 2000)

3. MASOTERAPIA

Componente natural de la fisioterapia.

Esta indicado para disminuir la tensión muscular secundaria a una lesión espinal, mejorar la función de las articulaciones y los músculos, reducción y prevención del estasis venoso y linfático, movilizar adhesiones, regular el tono muscular y preparar los músculos para la rehabilitación y acelerar su recuperación después de la fisioterapia.

Su efecto es aumentar el flujo sanguíneo, liberación de endorfinas endógenas disminuyendo el dolor, facilita la recuperación muscular, aumenta el retorno venoso y linfático, moviliza adhesiones y produce relajación física y mental.

- Contraindicaciones: inflamación local de la piel, infección local del área, tumor, fiebre, coagulopatías, shock y enfermedades virales.

4. TERMOTERAPIA

Produce vasodilatación, aumento de aporte de oxigeno y metabolismo tisular. Produce analgesia moderada, relaja espasmos musculares e incrementa la viscosidad de las fibras de colágeno.

- Calor superficial: se aplica por medio de compresas, almohadillas eléctricas o lámpara infrarroja.

Indicado en espasmos musculares.

- Calor profundo: por mee ultrasonido que produce calor a 7- 12 cm de profundidad, generando calor a nivel tisular.

(RUIZ, 2007; PELLEGRINO,2003)

5. CRIOTERAPIA

Indicado en inflamación aguda y sobreaguda. Favorece la analgesia y evita la formación de edema.

Contraindicado en alteraciones de sensibilidad y anestesia. (RUIZ, 2007; PELLEGRINO,2003)

PRONÓSTICO

Se debe tener en cuenta la condición del paciente desde un inicio, ya que al ser una compresión leve de las raíces nerviosas y presentar sensibilidad superficial y profunda, representa un alto porcentaje de recuperación en comparación con pacientes que han sufrido compresiones severas en las que al examen clínico no presentan reflejo anal ni de la cola e incontinencia fecal y urinaria. (SHARP, 2006)

CONCLUSIONES

- La unión de un tratamiento alopático u homotoxicologico y la terapia física (analgesia integral) acelera el tiempo de recuperación, cicatrización y bienestar y calidad de vida del paciente.

- Por medio de la fisioterapia se logra mejorar la recarga de peso, resistencia, musculación, movilidad articular, propiocepción, eliminar la causa de alteración física, mejorar los síntomas clínicos para retornar a la función normal, disminuir el uso de AINES, disminución del dolor y mejorar y prolongar la calidad de vida del animal.

- La fisioterapia en pacientes que presentan sensibilidad profunda, reflejo anal y de la cola y no muestran incontinencia fecal ni urinaria, se recuperan en su totalidad de la patología que presentan al no ser una compresión severa, debido a que las raíces nerviosas de la cauda equina tienden a ser más resistentes al traumatismo que la medula espinal y se recuperan fácilmente de lesiones leves pero en el caso de lesiones graves, hay pocas posibilidades de recuperación. (SHARP, 2006)

Angélica B. Ortega Vásquez

Colaboradora de Ortocanis.com