Fisioterapia como tratamento alternativo da compressão da Cauda Equina.

Introdução

A cauda equina é uma compressão aguda que afeta um conjunto de nervos e raízes nervosas decorrentes do segmento medular terminal, desde L7 até Cd1-Cd5, de onde se originam os nervos: ciático, obturador, pudendo, femural, pélvico e coccígeno. A articução lombossacra compreende a vértebra L7, sacro e tecido conetivo (cápsulas articulares, ligamentos) que rodeiam a cauda equina. (Santoscoy, 2006)

A flexão é o movimento principal, ainda que também exista extensão e uma rotação mínima. O movimento anormal secundário à instabilidade tem como resultado alterações esqueléticas como a espondilose deformante, a proliferação de osteófitos e a hipertrofia das estruturas ligamentosas e articulares. Entre as causas mais importantes de anormalidade deparamo-nos com a má articulação e a má-formação L/S. No entanto, podem combinar-se diferentes alterações como:

• Estenose do canal vertebral (congénita ou adquirida)
• Discopatia tipo II entre lombar 7 e sacro
• Espondilose deformante
• Instabilidade e mau alinhamento entre lombar 7 e sacro (congénita ou adquirida)
• Alterações no fornecimento sanguíneo
• Osteocondrose do sacro
• Discoespondilite
• Hipertrofia de estruturas ligamentosas ou capsulares

Considerações anatómicas

O sacro no cão e no gato é formado por três vértebras fusionadas e por isso não possui discos intervertebrais. Na parte anterior articula-se com a vértebra L7 por meio de uma articulação anfiartrósica (as vértebras têm como meio de união cartilagem fibrosa). A articulação L/S é um sítio de transferência de forças cuja extensão é limitada em forma primária pelo ligamento longitudinal ventral, a parte ventral do anel intervertebral e pelas cápsulas articulares das facetas. A flexão (movimento principal) é limitada pelos ligamentos supra-espinal, inter-espinal, interarqueado e longitudinal dorsal. (Wendelburg, 1998)

A cauda equina está rodeada pelo canal medular que por sua vez, na parte dorsal, é formado por uma lâmina vertebral sobre os corpos vertebrais, o ligamento flavum e as facetas com as suas cápsulas articulares; lateralmente pelos pedículos; e na forma ventral pelos corpos vertebrais, o ligamento longitudinal dorsal e o anel fibroso. Pela base do canal vertebral, sobre os corpos vertebrais, deslocam-se caudalmente um par de seios venosos que tomam uma direção divergente lateral quando se aproximam do espaço intervertebral. (Taylor, 2010)

A estenose vertebral lombo-sacra (L/S) é um termo que comprende uma série de alterações que têm como resultado a diminuição do canal medular a nível L/S no rádio, com a subsequente compressão, deslocamento, inflamação, compromisso vascular ou destruição dos nervos espinais e raízes nervosas que formam a cauda equina.

A articulação L/S é o ponto de transferência da maior parte das forças biomecânicas, o que faz como fique submetida a flexões e rotações anómalas que provocam com frequência a sua degeneração e fraturas, apesar dos fortes ligamentos que a sustentam (Jacobo, 1999); a cauda equina tolera melhor a deformação e as lesões que a medula espinal, mas se se produz uma lesão grave há poucas possibilidades de recuperação. É importante relembrar que as estruturas nervosas afetadas são os nervos espinais e as raízes nervosas, já que a medula espinal termina no cone medular (segmentos medulares sacros e coccígeos), na lombar 6 na maioria das raças (em algumas pode ser na L5),  e na L7 nos gatos.

Os sinais clínicos podem variar desde a debilidade flácida até à paralisia dos membros pélvicos e cauda. O reflexo patelar e o de retirada (assim como os reflexos gastrocnémio e tibial) podem estar deprimidos ou ausentes nos membros pélvicos, o mesmo com os reflexos perineal (anal) e bulbo cavernoso (em cães macho). O tónus dos músculos pélvicos pode estar reduzido ou ausente. A perceção da dor nos membros pélvicos, cauda e região perineal pode estar diminuída ou ausente. As reações de postura nos membros pélvicos como as respostas de salto ou reacomodação das patas podem estar diminuídas. (Braund, 2003).

Avaliação do paciente

Anamnese

No dia 3 de Outubro de 2010, um cliente com as seguintes caraterísticas marca uma consulta:

Nome: Polly
Raça: Pinscher
Idade: 10 meses
Sexo: fêmea
Peso: 1,2kg

O paciente apresentava dificuldade em manter-se em pé, muita dor ao andar e prostração depois de ter sofrido um trauma ao cair pela escada.

Exame clínico

Quando examinado, detetou-se em estação um déficit propriocetivo nos membros posteriores, prostração e dificuldade em manter-se em pé. Quando examinado em dinâmica, apresentou marcha atáxica, base larga e maior carga do peso nos membros anteriores.

Ao fazer-se um exame neurológico observou-se:

No exame ortopédico, observou-se dor à apalpação no nervo ciático, na articulação L/S e ao realizar flexão e extensão da articulação coxofemural.

Com as conclusões clínicas, suspeitou-se de um problema de compressão da cauda equina ou trauma medular nessa zona, pelo que se decidiu fazer um estudo radiológico no qual se encontrou uma fratura do arco dorsal e facetas articulares de L7, espondilolistese L/S.

Tratamento

Inicialmente instaurou-se um tratamento médico no qual se administrou tramadol e carprofeno por um período de 8 dias e ao mesmo tempo remeteu-se o paciente a terapia física e repouso.

A terapia realizou-se tendo em conta três aspetos gerais:

1. Condição do paciente: evidencia-se uma melhoria desde o momento em que se administrou o tratamento médico e a primeira sessão de fisioterapia até ao dia de controlo pós-trauma.
2. Resultados radiológicos: segundo a teoria dos dois ou três compartimentos, útil para determinar o grau de estabilidade e necessidade de estabilização de fraturas em vértebras, determina-se que o paciente apresenta uma fratura estável na qual só se encontra afetado o compartimento dorsal.
   Quando se fratura um compartimento, sendo este o caso, a fratura é estável ainda que ao gerar-se uma lesão a nível das facetas articulares se produza uma instabilidade mínima pela participação destas na estabilização rotacional. (Pellegrino, 2003) No caso em que se afetem dois dos três compartimentos realiza-se uma estabilização cirúrgica já que é uma fratura instável e pode agravar os sinais que apresenta o paciente. (Sharp, 2006)
3. Compressão leve: não há um maior deslocamento de fragmentos ósseos e no momento do exame o paciente apresentou reflexo anal e da cauda; não apresentou incontinência fecal nem urinária, o que indica que não há uma compressão severa das terminações nervosas que inervam a bexiga e esfíncter anal (nervo pudendo).

Fisioterapia e reabilitação

Aquando da fisioterapia realizou-se o exame zookinésico o qual é necessário para instaurar um tratamento. Este consiste num exame neurológico e ortopédico completo no qual se localizaram as zonas de dor a tratar e o lugar da lesão para acelerar o processo de cicatrização, diminuir a inflamação e relaxar a musculatura.

O objetivo da fisioterapia e da reabilitação é melhorar a carga do peso, a resistência, a musculação, a mobilidade articular e a proprioceção, eliminar a causa da alteração física, melhorar os sintomas clínicos para voltar à função normal, diminuir o uso de AINEs, diminuir a dor e melhorar e prolongar a qualidade de vida do animal. Ao realizar-se o exame zookinésico encontrou-se:

Na apalpação da coluna vertebral realizaram-se três tipos de forças, (1) leve; (2) moderado e (3) forte, o qual será indicativo do grau de dor para o paciente na região pressionada.

Nos membros anteriores observou-se contratura muscular por maior carga de peso e nos membros posteriores apresentou-se dor na apalpação dos músculos glúteos, gastrocnémio, bíceps femoral, joelho e quadríceps. A sensibilidade superficial e profunda não se encontraram afetadas. Ao examinar os reflexos medulares, o ciático e patelar encontram-se diminuídos e o reflexo flexor ausente.

Segundo os resultados do exame zookinésico, o protocolo estabelecido para este paciente foi de 10 terapias com magneto, laser, masoterapia, termoterapia e crioterapia.

Entre cada sessão conseguiu observar-se uma evolução favorável do paciente, cumprindo os objetivos planeados desde o início da terapia.

A carga do peso melhorou nos quatro membros, assim como a relaxação da musculatura, a massa muscular e a mobilidade articular; não apresentou dor nem déficit propriocetivo.

De seguida, explicaremos detalhadamente o mecanismo de ação destes meios físicos para entender desta forma as alterações que se podem gerar a nível celular, ósseo, articular, muscular e metabólico.

1- Laser

Pontal com diodo de arsenieto de gálio, incluído dentro das radiações não ionizantes, ou seja, não degrada nem altera moléculas nem tecidos biológicos.

Atua por processos:

-Térmicos: aumenta a temperatua a nível intracelular por tempos breves.

-Químicos: aumenta a síntese de ATP, síntese proteica e mitose.

-Bioelétricos: restitui o potencial de membrana.

-Mecânicos: pressão local por choque de ondas sónicas e ultra-sónicas.

Efeito clínico: produz analgesia, anti-inflamatório, antiedematoso, estimula a microcirculação, cicatrizante.

Indicações: feridas, contraturas, edema pós-cirúrgico, discopatias.

Contra-indicações: gravidez, infeções, tumores, não aplicar diretamente no olho e fraturas (Pellegrino, 2003).

2- Magneto

Correntes de baixa frequência que ao contrário da alta frequência originam um campo magnético muito mais intenso que o elétrico.

Os campos magnéticos produzem efeitos bioquímicos, celulares, tissulares e sistémicos.

No âmbito bioquímico encontramos os seguintes efeitos fundamentais:

-Desviação das partículas com carga elétrica em movimento.

-Produção de correntes induzidas, intra e extracelulares.

-Efeito piezoelétrico sobre osso e colágeno.

-Aumento da solubilidade das distintas substâncias em água.

No âmbito celular, os efeitos indicados no âmbito bioquímico determinam os seguintes efeitos:

-Estímulo geral do metabolismo celular.

-Normalização do potencial da membrana alterada.

Por um lado as correntes induzidas pelo campo magnético produzem um estímulo direto do trofismo celular, que se manifesta pelo estímulo na síntese da energia que o organismo reuqer para a sua função a nível celular, favorecendo desta forma a multiplcação celular, a síntese proteica e a produção de prostaglandinas (efeito anti-inflamatório).

Efeito clínico: 

1- Efeito anti-inflamatório ou antiflogístico.

2- Efeito regenerador de tecidos.

3- Efeito analgésico.

Indicações: fraturas, contraturas, espasmos musculares, isquemia.

Contra-indicações: gestação, tumores, hemorragias, marca-passos.

(Cordero, 2000)

3- Massoterapia

Componente natural da fisioterapia.

É indicado para diminuir a tensão muscular secundária a uma lesão espinal, melhorar a função das articulações e os músculos, reduzir e prevenir a estase venosa e linfática, mobilizar adesões, regular o tónus muscular e preparar os músculos para a reabilitação e acelerar a sua recuperação depois da fisioterapia.

O seu efeito é aumentar o fluxo sanguíneo, libertar endorfinas endógenas diminuindo a dor, facilitar a recuperação muscular, aumentar a circulação venosa e linfática, mobilizar adesões e produzir relaxação física e mental.

Contra-indicações: inflamação local da pele, infeção local da área, tumor, febre, coagulopatias, choque e doenças virais.

4- Termoterapia

Produz vasodilatação, aumenta o transporte de oxigénio e o metabolismo tissular. Produz analgesia moderada, relaxa espasmos musculares e incrementa a viscosidade das fibras de colágeno.

-Calor superficial: aplica-se por meio de compressas, almofadas elétricas ou lâmpadas infra-vermelhas.

Indicado em espasmos musculares

-Calor profundo: produz-se calor a 7-12cm de profundidade através de ultra-sons, gerando calor a nível tissular.

(Ruiz, 2007; Pellegrino, 2003)

5- Crioterapia

Indicado em inflamação aguda e sobreaguda. Favorece a analgesia e evita a formação de edemas.

Contra-indicado em alterações de sensibilidade e anestesia.

(Ruiz, 2007; Pellegrino, 2003)

Prognóstico

Deve ter-se em conta a condição do paciente desde o início, já que ao apresentar compressão leve das raízes nervosas e sensibilidade superficial e profunda, apresenta uma alta percentagem de recuperação em comparação com pacientes que tenham sofrido compressões severas nas quais o exame clínico não apresenta reflexo anal nem da cauda e incontinência fecal e urinária. (Sharp, 2006)

Conclusões

-A união de um tratamento alopático ou homotoxicológico e da terapia física (analgesia integral) acelera o tempo de recuperação, cicatrização e bem-estar e qualidade de vida do paciente.

-Através da fisioterapia consegue melhorar-se a recarga de peso, resistência, musculação, mobilidade articular, proprioceção, eliminar-se a causa da alteração física, melhorar os sintomas clínicos para voltar à função normal, diminuir o uso de AINEs, diminuir a dor e melhorar e prolongar a qualidade de vida do animal.

-A fisioterapia em pacientes que apresentam sensibilidade profunda, reflexo anal e da cauda, e não apresentam incontinência fecal nem urinária, recuperam na totalidade da patologia ao não ser uma compressão severa. Isto porque as raízes nervosas da cauda equina tendem a ser mais resistentes ao traumatismo que a medula espinal e recuperam facilmente de lesões leves, mas no caso de lesões graves há poucas possiblidades de recuperação. (Sharp, 2006)

Angélica B. Ortega Vásquez

Colaboradora da Ortocanis